日期：2010-8-2 7:21:00

问 诊 单

1、请详细填写下列条目

姓名: 性别： 年龄： 职业： 婚否：

身高： 体重： 肤色： 体形： 现居住地：

目前有无不良嗜好（如:抽烟,喝酒，手淫等）：

现在主要症状（最需要解决什么问题，此处要重点填写，详细描述）： 简要医史：曾经得过何种疾病？如何治愈？最近一月吃过中药处方的具体内容？最近半月吃过何种西药？

2、请选择下列身体部位所具症状——

（说明：请选择括号内您所具有的症状，然后删除掉没有选择的内容，不再保留括号，以方便大家浏览，例如：小便：多，畅）

大便：（便秘：几日一次？溏泻：一日几次？大便能否成型？干湿不定）：

小便：（多，少，畅，不畅，颜色，）：

面色：（红，黄，白，黑，青）：

面部皮肤性质：（油性，中性，干性）：

面部：（有无雀斑，黄褐斑？多？少？具体分布在何处？无）：

口：（苦，干，酸，咸，无味，目前无症状）：

胸：（满，闷，胀，痛，无症状）：

腹：（肿，胀，痛，满，无症状）：

心：（烦，悸，慌，痛，胆小）：

胃：（胀，痛，满，酸，凉，热，无症状）：

头：（痛，晕，麻，木，昏，沉重，无症状）：

腰：（酸，重，痛，凉，热，胀，左，右，中间，无症状）：

腿：（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，软，左，右，内，外，无症状）：

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