日期:2010-8-2 7:21:00
问 诊 单
1、请详细填写下列条目
姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
身高: 体重: 肤色: 体形: 现居住地:
目前有无不良嗜好(如:抽烟,喝酒,手淫等):
现在主要症状(最需要解决什么问题,此处要重点填写,详细描述): 简要医史:曾经得过何种疾病?如何治愈?最近一月吃过中药处方的具体内容?最近半月吃过何种西药?
2、请选择下列身体部位所具症状——
(说明:请选择括号内您所具有的症状,然后删除掉没有选择的内容,不再保留括号,以方便大家浏览,例如:小便:多,畅)
大便:(便秘:几日一次?溏泻:一日几次?大便能否成型?干湿不定):
小便:(多,少,畅,不畅,颜色,):
面色:(红,黄,白,黑,青):
面部皮肤性质:(油性,中性,干性):
面部:(有无雀斑,黄褐斑?多?少?具体分布在何处?无):
口:(苦,干,酸,咸,无味,目前无症状):
胸:(满,闷,胀,痛,无症状):
腹:(肿,胀,痛,满,无症状):
心:(烦,悸,慌,痛,胆小):
胃:(胀,痛,满,酸,凉,热,无症状):
头:(痛,晕,麻,木,昏,沉重,无症状):
腰:(酸,重,痛,凉,热,胀,左,右,中间,无症状):
腿:(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,软,左,右,内,外,无症状):
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