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1991年,2月11日

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01

药房的护士帕姆·艾伦将一袋可疑的静脉注射液放到了圣巴拿巴医疗中心风险经理凯伦·塞登的桌子上。这袋注射液的端口好像已经打开过了,但里面的液体还很多,满得快要溢出来了。这在塞登看来很不正常,她立刻联系了医院安保部的副主任,一个叫托马斯·阿诺德的前任警察。阿诺德将这袋药送到药检室。结果很快就出来了,这袋本应该只包含生理盐水和肝素的注射液里含有胰岛素。

三天后的情人节,在圣巴拿巴重症监护病房里,一个叫安娜·拜尔斯的病人开始注射肝素静脉注射液。半小时后,她全身颤抖,开始出冷汗,神志不清,感到恶心。血测结果显示她体内的胰岛素含量大大高于正常值,医生立即给她喝了一瓶橙汁。这是在突发低血糖时最快最简单的补救方法,但是橙汁喝完了,没有任何改善,护士不得不开始为她静脉注射葡萄糖,让糖分直接进入到她的血管内。这暂时将拜尔斯从濒死边缘拉了回来。但随着时间的推移,过量的胰岛素让她的血糖持续下降,很难保持在一个相对平稳的状态。这种状况从上午到下午又一直持续到晚上,本来医院在第二天早上为拜尔斯安排了一台心脏搭桥手术,可现在她的身体状况不稳定,显然手术的安排过于冒险。不过,为了以防万一,医生还是命令将她的肝素静脉液撤掉了。当医生开始为心脏手术做准备而撤掉肝素静脉液的时候,神奇的事情发生了,胰岛素过量的问题立刻得到了改善,拜尔斯的身体也慢慢有所好转。

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