2011-3-9 19:38:00

中西医大病历格式

来源： 邵彦龙的日志

住 院 病 历

姓名：XXX 性别：X年龄：X岁 民族：X 出生地：XX市

婚况：XX职业：X单位：XXXXXXXX/ 邮政编码：XXXXXX

常住地址：XX市X村X街X巷X号

入院时间：XXXX年X月X日X时 病史采集时间：XXXX年X月X日X时

病史陈述者：XX 可靠程度：基本可靠发病节气：XX后

主诉：反复发热、咳嗽5天

现病史：患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

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